Žádost o zápis změn údajů v registru silničních vozidel

Registrační značka vozidla: Druh vozidla: 
                       — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —

 Identifikační číslo silničního motorového
(přípojného) vozidla

Vlastník silničního vozidla: (Vyplnil jen, když je odlišný od provozovatele)
jméno a příjmení (nebo název, jde-li o právnickou osobu nebo fyzickou osobu podnikatele)

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 
						/					
								
rodné  identifikační
číslo: číslo: 

místo trvalého nebo povoleného pobytu (nebo sídlo) 
  — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 
PSČ        
	— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —
Provozovatel:
jméno a příjmení (nebo název, jde-li o právnickou osobu nebo fyzickou osobu podnikatele) 
	— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 
						/					
								
rodné  identifikační
číslo:    číslo:

místo trvalého nebo povoleného pobytu (nebo sídlo) 
  — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 
PSČ              
	— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —
Žádá o provedení změny:

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 

K žádosti se dokládá*):
-	technický průkaz vozidla a přípojného vozidla
-	osvědčení o registraci vozidla a přípojného vozidla
-	doklad o pojištění odpovědnosti z provozu vozidla
-	rozhodnutí o schválení technické způsobilosti po provedené změně
-	ostatní doklady osvědčující změnu zapisovaných údajů
-	souhlas vlastníka vozidla, pokud žádá provozovatel vozidla, který není současně vlastníkem
-	zplnomocnění při zastupování
-	doklad totožnosti žadatele

V	dne 	Podpis žadatele 
	— — — — — — — — — — — — 	— — — — — — — — — — — —— — — — — 	— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —  
*) nehodící se přeškrtne 	skl. č.: 37
Záznam registračního místa

Technický průkaz číslo 	, osvědčení o registraci č.
 	— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —	— — — — — — — — — — — — — — —  
Jiný doklad k vozidlu
	— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —  

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 

Vyměřen správní poplatek podle položky č.	   zákona o správních poplatcích,
	 — — — — — — — —
který byl uhrazen v hotovosti	 Kč. (Doklad č.	).
	— — — — — — — — — — 	— — — — — — — — — —

	— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 
	podpis registračního pracovníka

Technický průkaz, osvědčení o registraci, tabulky s registrační značkou (jiné doklady)

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 

Převzal dne 	Podpis žadatele
	— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 	— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 

	— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —
	podpis registračního pracovníka