Žádost
o povolení ke zvláštnímu užívání komunikace dle zákona č. 13/1997 sb., o pozemních komunikacích, ve znění pozdějších předpisů podle § 25 odst. 6 g) – výjimečné užití místní komunikace a silnice samojízdnými stroji a přípojnými vozidly traktorů, které nemají schválenou technickou způsobilost

1.	Jméno žadatele: 	..	

2.	 Kontakt (telefon, e-mail):..	

3.	 Adresa žadatele (sídlo firmy):….	

4.	 Adresa žadatele pro doručení:	.

5.	IČ (právnická osoba), datum narození (fyzická osoba): 	

6.	Místo zásahu do tělesa komunikace :

      Obec:	 parc. číslo:	kat.území: 		

      Silnice II. a III. třídy: číslo silnice:		  km silničního staničení: 	

      Místní komunikace:  číslo komunikace: 	místo zásahu:	  	

7.    Důvod: 		

8.  Termín:  		

9.   Základní technické údaje vozidla:

  druh vozidla : 							

	  tovární značka, typ : 									
	  (je – li  identifikovatelný)
	
	  výrobní číslo:				
	  (je-li na vozidle uvedeno)
	
	  rozměry (délka, šířka, výška):  		
	
	  provozní hmotnost:			

strana 1(celkem 2)

       počet náprav a zatížení:			
	
	 světelná zařízení vozidla:			
	  (druh, počet, umístění)
	
	 nejvyšší konstrukční rychlost:			

      V Třinci dne:			                podpis žadatele		

    *  nehodící se škrtněte                                          

Přílohy dle vyhlášky č. 104/1997 Sb., kterou se provádí zákon                        o pozemních komunikacích, ve znění pozdějších předpisů:

1.	Nákres obrysu vozidla, ve kterém jsou vyznačeny rozměry vozidla                     a umístění světelných zařízení, nebo fotografie vozidla zepředu, z boků               a zezadu.

2.	Potvrzení o zaplacení správního poplatku podle zákona č. 634/2004 Sb.,            o správních poplatcích dle položky sazebníku 36 a).

								
Vyřizuje:
-	místní komunikace - Ing. Šebestová – tel. 558 306 295, kanc. č. 243, 
                                                         e-mail: jarmila.sebestova@trinecko.cz            
-         silnice II. a III. třídy - Ing. Bartošová –  tel. 558 306 296, kanc. 243,
                                                         e-mail: lada.bartosova@trinecko.cz                     

strana 2(celkem 2)