Žádost
o povolení zvláštního užívání komunikace dle § 25 odst. 6 písm.     c) – e) zákona č. 13/1997 sb., o pozemních komunikacích, ve znění pozdějších předpisů

1.	Jméno žadatele: 	..	

2.	 Kontakt (telefon, e-mail):..	

3.	 Adresa žadatele (sídlo firmy):….	

4.	 Adresa žadatele pro doručení:	.

5.	IČ (právnická osoba), datum narození (fyzická osoba): 2124545	

6.	Místo zásahu do tělesa komunikace :

      Obec:	 parc. číslo:	kat.území: 		

      Silnice II. a III. třídy: číslo silnice:		  km silničního staničení: 	

      Místní komunikace:  číslo komunikace:  	  místo zásahu:  	                                 

7.	Způsob a rozsah zásahu: 	…	

	 šířka: 		délka: 		

8.	Důvod překopu, záboru, protlaku, výkopu *: 	

9.	Termín provádění prací: 		

10.	 Termín uvedení plochy do původního stavu:	

11.		Jméno a tel. číslo zodpovědné osoby za provádění překopu, záboru, protlaku, výkopu, dopravního značení *: 		
1

V Třinci dne:			            podpis žadatele		
*  nehodící se škrtněte                                          strana 1(celkem 2)
Přílohy dle vyhlášky č. 104/1997 Sb., kterou se provádí zákon                        o pozemních komunikacích, ve znění pozdějších předpisů:

1.	Situační náčrt s vyznačením místa zásahu do komunikace (snímek pozemkové mapy, situace).

2.	Stanovisko dotčených orgánů popř. stavební povolení.

3.	Stanovení přechodné úpravy provozu na pozemní komunikacích, pokud dojde k omezení silničního provozu na komunikaci.

4.	Povolení k provozování předmětu činnosti v rámci zvláštního užívání (živnostenský list, výpis z obchodního rejstříků).

5.	Potvrzení o zaplacení správního poplatku podle zákona č. 634/2004 Sb.,          o správních poplatcích dle položky sazebníku 36 a). 

Vyřizuje:
-	místní komunikace - Ing. Šebestová – tel. 558 306 295, kanc. č. 243, 
                                                         e-mail: jarmila.sebestova@trinecko.cz            
-         silnice II. a III. třídy - Ing. Bartošová –  tel. 558 306 296, kanc. 243,
                                                         e-mail: lada.bartosova@trinecko.cz