Žádost přijata dne:
	 — — — — — — — — — — — — —
Číslo jednací:
	— — — — — — — — — — — — — — — —	

Žádost o schválení technické způsobilosti

jednotlivě vyrobeného vozidla
	
jednotlivě přestavěného vozidla
	(Žadatel označí účel žádosti křížkem)
Žadatel:

jméno, příjmení (fyzická osoba) 

název firmy (právnická osoba)		

rodné číslo (fyzická osoba) 

identifikační číslo (právnická osoba)		

místo trvalého nebo povoleného pobytu
(fyzická osoba)

sídlo firmy (právnická osoba)

kontakt - telefon/fax/e-mail		

Údaje o vozidle:
druh vozidla		
kategorie vozidla		
účel pro který bude vozidlo používáno		
značka *)		
výrobce vozidla *)		
typ vozidla *)		
obchodní označení vozidla *)		
rok výroby vozidla *)		
identifikační číslo vozidla (VIN) *)		
registrační značka vozidla *)		
způsob zajištění záručního a pozáručního servisu **)		
*) 	Údaje do těchto kolonek uvádějte pouze v případě přestavby vozidla, v ostatních případech je proškrtněte. 
**) Údaje do této kolonky uvádějte pouze v případě výroby vozidla, v ostatních případech proškrtněte.

Datum:	— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 
	podpis žadatele

Seznam příloh viz druhá strana
K žádosti o schválení technické způsobilosti jednotlivě vyrobeného vozidla přikládám:
(§ 31, odst. 2 zákona č. 56/2001 Sb.)
a) ověřenou kopii smlouvy nebo listiny o zřízení nebo založení právnické osoby nebo u práv-
nických osob zapsaných v obchodním rejstříku výpis z obchodního rejstříku, u fyzických
osob podnikatelů ověřenou kopii živnostenského oprávnění,
b) technický popis silničního vozidla v rozsahu údajů uváděných v technickém průkazu
(technickém osvědčení) vozidla, včetně údajů o předpokládaných provozních, jízdních a
dynamických vlastnostech,
c) nákres sestavy vozidla s uvedením rozměrů a hmotností,
d) návod k údržbě a obsluze vozidla v českém jazyce,
e) osvědčení o schválení typu systémů vozidla, konstrukčních částí a samostatných technických
celků vozidla, které tvoří vozidlo, nebo technický protokol,
f) technický protokol vydaný zkušební stanicí.
K žádosti o schválení technické způsobilosti jednotlivě přestavěného vozidla přikládám:

a) podrobný popis přestavby vozidla,
b) návrh na změnu údajů zapisovaných v technickém průkazu (technickém osvědčení) vozidla,
c) technický popis a výkresová dokumentace systému vozidla, konstrukční části vozidla nebo
samostatného technického celku vozidla, pokud nebyla schválena jejich technická
způsobilost typu,
d) technický protokol vydaný zkušební stanicí.
D Přílohy pod písmenem již byly dodány spolu se žádostí o povolení výroby vozidla
/ povolení přestavby vozidla.