Žádost přijata dne:
	 — — — — — — — — — — — — —
Číslo jednací:
	— — — — — — — — — — — — — — — —	

Žádost o schválení technické způsobilosti

jednotlivě vyrobeného vozidla
	
jednotlivě přestavěného vozidla
	(Žadatel označí účel žádosti křížkem)
Žadatel:

jméno, příjmení (fyzická osoba) 

název firmy (právnická osoba)		

rodné číslo (fyzická osoba) 

identifikační číslo (právnická osoba)		

místo trvalého nebo povoleného pobytu
(fyzická osoba)

sídlo firmy (právnická osoba)

kontakt - telefon/fax/e-mail		

Údaje o vozidle:
druh vozidla		
kategorie vozidla		
účel pro který bude vozidlo používáno		
značka *)		
výrobce vozidla *)		
typ vozidla *)		
obchodní označení vozidla *)		
rok výroby vozidla *)		
identifikační číslo vozidla (VIN) *)		
registrační značka vozidla *)		
způsob zajištění záručního a pozáručního servisu **)		
*) 	Údaje do těchto kolonek uvádějte pouze v případě přestavby vozidla, v ostatních případech je proškrtněte. 
**) Údaje do této kolonky uvádějte pouze v případě výroby vozidla, v ostatních případech proškrtněte.

Datum:	— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 
	podpis žadatele

Seznam příloh viz druhá strana
K žádosti o povolení výroby jednotlivého vozidla přikládám:
(§ 34, odst. 3 zákona č. 56/2001 Sb.)
a) osvědčení o schválení technické způsobilosti silničního motorového vozidla - zvláštního
vozidla vydaného jiným státem nebo jeho ověřenou kopií,
b) doklad o vyřazení silničního motorového vozidla - zvláštního vozidla z registru jiného
státu, jedná-li se o vozidlo, které již bylo registrováno v jiném státě,
c) protokol o evidenční kontrole, jedná-li se o vozidlo, které již bylo registrováno v jiném státě,
d) technický protokol vydaný zkušební stanicí, jedná-li se o vozidlo, které nebylo registrováno
v jiném státě, nebo vozidlo, od jehož první registrace v jiném státě neuplynula doba delší
než pět let,
e) technický protokol vydaný pověřenou zkušebnou, jedná-li se o vozidlo, které bylo dovezeno
ze státu Evropské unie a od jehož první registrace v tomto státě uplynula doba delší než pět
let,
f) návod k údržbě a obsluze vozidla v českém jazyce.
Nehodící se škrtněte.