Žádost o vyřazení vozidla
z registru silničních vozidel

Registrační značka vozidla: Druh vozidla: 
                                         — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —

 Identifikační číslo silničního motorového
(přípojného) vozidla

Vlastník silničního vozidla: 
jméno a příjmení (nebo název, jde-li o právnickou osobu nebo fyzickou osobu podnikatele)

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 
						/					

rodné číslo:  

trvalý pobyt (nebo sídlo - IČO) 
	 — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 
PSČ:        
	— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —

Žádá o vyřazení - dočasné vyřazení - silničního motorového vozidla a přípojného vozidla:

K žádosti se dokládá:
-	technický průkaz silničního motorového vozidla a přípojného vozidla 
-	osvědčení o registraci silničního motorového vozidla a přípojného vozidla 
-	doklad o likvidaci silničního motorového vozidla a přípojného vozidla

V	dne 	Podpis žadatele 
	— — — — — — — — — — — — 	— — — — — — — — — — — —— — — — — 	— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —  

Záznam registračního místa

Technický průkaz číslo 	, osvědčení o registraci č.
 	— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 	— — — — — — — — — — — — — — —  
Jiný doklad k vozidlu
	— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 

Technický průkaz, (jiné doklady)

Převzal dne 	Podpis žadatele
	— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 	— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 

skl. č. 39